Головная боль напряжения

Головная боль напряжения

Головная боль напряжения имеет интересную историю. Изначально она ассоциировалась с мышечным напряжением, однако, накопленные исследования показали, что причина головных болей мультифакторна. Имеется и мышечный компонент, и реакция на стресс, и изменение антиноцицептивной регуляции, и как проявление депрессии. В связи с этим и подход к её лечению должен быть не однобоким: болит — съел таблетку, а более комплексным и индивидуальным.

История головных болей напряжения относительно долгая. Это можно понять по предыдущим названиям этой головной боли(цефалгии) начатых с первой классификации головных болей в 1985 году: головная боль мышечных сокращений; психомиогенная головная боль; стрессовая головная боль; обычная головная боль; первичная головная боль; идиопатическая головная боль; психогенная головная боль.
В сегодняшнем пересмотре классификации головных болей международной ассоциацией изучающей головные боли (IHS) головная боль напряжения занимает место среди первичных головных болей, то есть как самостоятельная головная боль не ассоциированная с другими болезнями.
Статистика дает разные данные. В среднем ей страдают 1.4 биллиона людей на Земле(20%), в целом за жизнь ее испытывают от 30% до 78% людей. Она не представляет угрозы для здоровья, не мешает работать, и никак не влияет на продолжительность жизни, однако, при постоянном стрессорном воздействии имеет тенденцию к хронизации.

Каковы причины ее возникновения?

Стресс\тревога, неправильная осанка, депрессия. Головную боль напряжения пытаются связать с мышечным сокращением и одна из разновидностей головной боли напряжения — головная боль с чувствительностью около черепных(перикраниальных) структур. В подтверждение этому имеется ряд исследований, показавших, что у люди, страдающие головной болью напряжения, имеют более слабые мышцы-разгибатели шеи и более напряженные трапециевидные мышцы[1].

Какие механизмы возникновения?

Этот вопрос остаётся открытым. Первично периферические(ноцицептивные) раздражения дают ощущение боли как эпизодической головной боли напряжения. Далее под действием внешних(социальных, стрессорных) и генетических факторов происходит трансформация болевых импульсов при которых не болевые импульсы становятся болевыми (центральная сенситизация) и происходит хронизация головной боли напряжения.

 

Какие её варианты?

Не частая головная боль напряжения
а) Нечастая эпизодическая головная боль напряжения ассоциированная с чувствительностью перикраниальных структур
б) Нечастая эпизодическая головная боль напряжения без ассоциации с чувствительностью перикраниальных структур
Частая эпизодическая головная боль напряжения
а) Частая эпизодическая головная боль напряжения ассоциированная с чувствительностью перикраниальных структур
б) Частая эпизодическая головная боль напряжения без ассоциации с чувствительностью перикраниальных структур

Хроническая головная боль напряжения .
а) Хроническая эпизодическая головная боль напряжения ассоциированная с чувствительностью перикраниальных структур
б) Хроническая эпизодическая головная боль напряжения без ассоциации с чувствительностью перикраниальных структур

Возможная головная боль напряжения
а) Возможная головная боль напряжения ассоциированная с чувствительностью перикраниальных структур
б) Возможная головная боль напряжения без ассоциации с чувствительностью перикраниальных структур

Все эти головные боли(цефалгии) объединяет одни и те же критерии:
1) боль длится от 30 минут до 7 дней;
2) присутствуют как минимум две из перечисленных характеристик (двусторонняя, стягивающая\сжимающая по характеру(не пульсирующая), боль средней интенсивности;
3) не усиливается при рутинной физической активности(например подъем по лестнице или быстрая ходьба);
4) Нет тошноты\рвоты и есть или свето или шумобоязнь, но не вместе.
Стоит немного прояснить по поводу терминов нечастой, частой и хронической.
Нечастая: <12 дней в году , Частая: >12 и <180 дней в году Хроническая: >180 дней в году [2]

На этом моменте стоит остановиться . Очень мало людей, кто следит за количеством дней с головными болями. Более того, люди могут совмещать головную боль напряжения с мигренью, головными болями, источником которой являются структуры шеи(цервикогенные) и прочими головными болями, которые требуют немного иного подхода к диагностике и лечению. Здесь очень кстати пригождается ведение дневника в котором можно выделять критерии для головной боли напряжения, подсчитывать и иметь относительно достоверное количество дней с ней . Соответственно, можно грамотно начать лечение и динамически отмечать его эффективностью следя за уменьшением количества дней именно с головными болями напряжения.

Лечение?
Подход к лечению как и у всех цефалгий многовекторный: снижение количества приступов, профилактика хронизации(превентивная терапия) и снижение интенсивности или купирование боли(абортивная терапия).
Крайне важным и краеугольным камнем является мотивация пациента на вовлечение в лечебный процесс. Без участия пациента, ведения им дневников достижений, изменения образа жизни сложно получить хороший эффект от проводимых терапий, которые включают:
Фармакологические, то есть приём обезболивающих препаратов из группы НПВС(ибупрофен, кетопрофен, напроксен, аспирин) или анальгетики\антипиретики (парацетамол). Вопрос о дозировке индивидуален, так же как вопрос начала приема препарата. При мигрени, например, рекомендовано принять обезболивающее не дожидаясь развития и ухудшения головной боли и чем ранее произведен прием тем эффективнее лечение.

Какой препарат выбрать? НПВС по данным доказательной медицины эффективнее парацетамола, однако последний более безопасен [4]

Кофеин: препараты, содержащие комбинации других обезболивающих(НПВС, парацетамол) в сочетании с кофеином были более эффективны чем НПВС и парацетамол по одиночке [5, 6, 7]

Триптаны: препараты для купирования болей при мигренях(абортивная терапия) имеют противоречивые данные при головных болях напряжения, некоторые формы которой, отчасти, являются легкой формой мигрени. В рекомендациях европейского федерации обществ неврологов по триптанам при головной боли напряжения они не рекомендуются[8]

Антидепрессанты: рекомендованными являются трициклические антидепрессанты(амитриптилин), которые показали эффективность в профилактике частых и хронических головных болей напряжения[9]

Точечные инъекции с местным анестетиком(препараты используемые например для “заморозки зубов”) или ботулинотерапия. Введения местного анестетика(лидокаина) в болезненные области вокруг черепа(перикраниальные) дает положительный эффект как в краткосрочной, так и долгосрочной перспективе, что может быть дополнительным методом для уменьшения количества приема обезболивающих средств и контроля боли[10, 11]

С ботулотоксином всё немного неоднозначнее. Те данные, которые имеются говорят, что эффективность его не настолько высока, как при инъекции местными анестетиками. Соответственно при лечении головных болей напряжения они не рекомендованы[12].
Нефармакологические методы: в них включают биологическую обратную связь(БОС терапия), релаксационные методики, медитация, когнитивно-поведенческая терапия(КПТ), поведенческие терапии, акупунктура.
Хочется немного побольше поговорить о не фармакологических методах лечения и профилактики головных болей напряжения их целях и эффективности.

Поведенческая терапия — это комплексное изменения образа жизни человека. Модификация гигиены и режима сна, физической активности, приёма пищи, КПТ, релаксационные методики или всё перечисленное в комбинации. Для кого это подойдёт? Для людей, которым нельзя таблетки: пожилые, пациенты с противопоказаниями, беременные, кормящие у кого имеется нарушение адаптации или нет навыка стресс менеджмента.

БОС терапия — терапия направленная на обучение пациента работы с непроизвольным внутренним переживанием с его телесной результирующей(соматизацией). Нас вообще никто не учит как и когда правильно надо расслабляться. А головная боль напряжения, как было выше сказано имеет связь с мышечным напряжением. С помощью мониторинга давления, пульса и чаще электроэнцефалографии (ЭЭГ) можно визуально представить человеку, что он расслабился переводя его в своего рода изменённое сознание, направленное на расслабление. При расслаблении, в том числе мышц, боль уменьшается или даже исчезает. На мониторе человек видит, что у него снижается пульс и давление, а при уходе в состояния покоя с появлением соответствующих волн на энцефалограмме будет к примеру распускаться цветок иногда начинает крутиться маленький пропеллер или издаваться звуковой сигнал. Это зависит от аппаратуры БОС.[13]

Когнитивно-поведенческая терапия — психотерапевтическая методика, включающая когнитивную часть, направленную на распознание, рассмотрение и улучшение реакции непродуктивных(дисфункциональных) мыслей и поведенческую часть, помогающую развить у человека новое более адаптивное поведение по отношению к стрессорному агенту. В случае с головной болью напряжения КПТ помогает выявить непосредственный стрессорный агент, спровоцировавший головную боль, изменить к нему своё отношение и смоделировать новое поведение, чтобы эффективно с ним справиться.[13]

Техники релаксации — методики релаксации основаны на предположении, что нежелательный результат, такой как головная боль, может быть уменьшен или устранен путем изменения физиологических ответов и уменьшения возбуждения, связанного с чувством боли. Техники различны включают самогипноз, медитацию, аутогенные тренировки, направленные на программирование чувства тепла и тяжести, мышечное расслабление.[13]

Какая эффективность всех этих методик и техник, которых столь много? По ряду проведённых данных, которых, конечно, недостаточно поодиночке эти терапии малоэффективны, кроме БОС терапии[14]. В комплексе БОС терапии и техник релаксации друг с другом дают неплохой результат [8]. Также хорошим эффектом обладает комплекс фармакологической и не фармакологической помощи направленный как на лечение боли при приступе, так и для ее профилактики сочетая поведенческие терапии с антидепрессантом.[15]

Другие виды терапии такие как иглоукалывание(акупунктура) и ЛФК также показали некоторый эффект.

При акупунктуре отмечается эффективность при снятии количества приступов в месяц, однако, нет сопоставления с другими методиками[16]
С ЛФК всё несколько сложнее так как нет хороших работ, доказывающих ее эффективность, однако, в связи с низкой частотой побочных эффектов от терапий(воздействие теплом, холодом, массаж, тракции, специальные упражнения, мануальные методики, электронейростимуляции и т.д.), возможно их применение в комбинации с другими методами лечения или для людей, которые не желают принимать фармакологические формы лечения или применять поведенческие методики[17,18].

Все вышеперечисленные методики имеют свой определенный эффект на многофакторность головной боли напряжения, но прием парацетамола никак не повлияет на стрессоустойчивость, поведенческие терапии не так эффективно расслабляют напряженные болезненные точки как массаж или специальные упражнения, которые способны укрепить мышечный каркас шеи. Наверно, для получения наибольшего эффекта стоит подойти к головной боли напряжения с нескольких сторон одновременно. Имея под рукой таблетки для снятия острой боли, в дополнении к методам релаксации они будут более эффективны. Добавить к этому выявления первичных стрессорных причин, вызвавших непосредственно приступ и прорабатывая их снизить частоту приема медикаментов. Возможно, даже заменить их на более эффективную комбинацию КПТ + амитриптилин, а также добавить ежедневные упражнения и периодически баловать себя массажем еще больше снизит частоту приступов или периодически проводить локальные уколы в области болезненных мышечных участков на голове.

Естественно подобные сочетания нужно подбирать индивидуально в команде врач + пациент, но правильно подобрать комплекс методик и правильную терапию можно только если пациент будет непосредственно участвовать в этом, своевременно предоставляя информацию об изменениях связанных с введением нового препарата или начала нового курса психотерапии. Его задача регулярно заполнять дневник головных болей, отрабатывать приёмы БОС, релаксации и медитации, Всё это является просто навыком, овладев которым и введя его в рутину жизни можно значительно подстегнуть эффективность классического лечения.

Резюме

1. Головная боль напряжения — одна из самых частых видов головных болей встречающихся по всему миру. Они не несут опасности для больного, однако при хронизации >180 дней головных болей в году могут стать серьезной причиной для снижения качества жизни пациента.

2. Причины головной боли напряжения мультифакторны и включают слабость мышц шеи, стресс, тревожно-депрессивные расстройства

3. Критерии для постановки диагноза головная боль напряжения:
1) Боль длится от 30 минут до 7 дней;
2) присутствуют как минимум две из перечисленных характеристик (двусторонняя, стягивающая\сжимающая по характеру(не пульсирующая), боль средней интенсивности;
3)не усиливается при рутинной физической активности(например подъем по лестнице или быстрая ходьба);
4) Нет тошноты\рвоты и есть или свето или шумобоязнь, но не вмест
Нечастая: <12 дней в году , Частая: >12 и <180 дней в году Хроническая: >180 дней в году;

4. Лечение делится на фармакологическое: таблетированные формы препаратов (НПВС, анальгетики\антипиретики, трициклические антидепрессанты) иньекции с лидокаином, нефармакологические: поведенческая терапия(БОС, КПТ, медитация, релаксационные методики) и другием методы показавшие эффективность: ЛФК и иглоукалывание(акупунктура)

5. Для наиболее эффективного лечения стоит индивидуально подойти к проблеме головной боли напряжения у каждого отдельного пациента при помощи динамического анализа дневника головной боли. С регулярной периодичностью производить оценку эффективности препаратов и методик подобрать наиболее эффективную комбинацию для снижения количества приступов, уменьшения интенсивности приступа и профилактику хронизации.

Список используемой литературы:
1. Pauline Anderson Tension-Type Headaches Linked to Neck Weakness, May 08, 2015
2. http://www.ihs-headache.org/
3. Schmidt-Wilcke T1, Leinisch E, Straube A, Kämpfe N, Draganski B, Diener HC, Bogdahn U, May A., Gray matter decrease in patients with chronic tension type headache. Neurology. 2005 Nov 8;65(9):1483-6.
4. Moore RA1, Derry S2, Wiffen PJ2, Straube S3, Bendtsen L4. Evidence for efficacy of acute treatment of episodic tension-type headache: methodologicalcritique of randomised trials for oral treatments. Pain. 2014 Nov;155(11):2220-8. doi: 10.1016/j.pain.2014.08.009. Epub 2014 Aug 17.
5. Migliardi JR, Armellino JJ, Friedman M, et al. Caffeine as an analgesic adjuvant in tension headache. Clin Pharmacol Ther 1994; 56:576.
6. Migliardi JR, Armellino JJ, Friedman M, et al. Caffeine as an analgesic adjuvant in tension headache. Clin Pharmacol Ther 1994; 56:576.
7. Cerbo R, Centonze V, Grazioli I, et al. Efficacy of a fixed combination of indomethacin, prochlorperazine, and caffeine in the treatment of episodic tension-type headache: a double-blind, randomized, nimesulide-controlled, parallel group, multicentre trial. Eur J Neurol 2005; 12:759.
8. Bendtsen L, Evers S, Linde M, et al. EFNS guideline on the treatment of tension-type headache — report of an EFNS task force. Eur J Neurol 2010; 17:1318.
9. Jackson JL, Mancuso JM, Nickoloff S, et al. Tricyclic and Tetracyclic Antidepressants for the Prevention of Frequent Episodic or Chronic Tension-Type Headache in Adults: A Systematic Review and Meta-Analysis. J Gen Intern Med 2017; 32:1351.
10. Karadaş Ö, Gül HL, Inan LE. Lidocaine injection of pericranial myofascial trigger points in the treatment of frequent episodic tension-type headache. J Headache Pain 2013; 14:44.
11. Karadaş Ö, Inan LE, Ulaş Ü, Odabaşi Z. Efficacy of local lidocaine application on anxiety and depression and its curative effect on patients with chronic tension-type headache. Eur Neurol 2013; 70:95.
12. Jackson JL, Kuriyama A, Hayashino Y. Botulinum toxin A for prophylactic treatment of migraine and tension headaches in adults: a meta-analysis. JAMA 2012; 307:1736.
13. Rains JC, Penzien DB, McCrory DC, Gray RN. Behavioral headache treatment: history, review of the empirical literature, and methodological critique. Headache 2005; 45 Suppl 2:S92.
14. Nestoriuc Y, Rief W, Martin A. Meta-analysis of biofeedback for tension-type headache: efficacy, specificity, and treatment moderators. J Consult Clin Psychol 2008; 76:379.
15. Holroyd KA, O’Donnell FJ, Stensland M, et al. Management of chronic tension-type headache with tricyclic antidepressant medication, stress management therapy, and their combination: a randomized controlled trial. JAMA 2001; 285:2208.
16. Linde K, Allais G, Brinkhaus B, et al. Acupuncture for the prevention of tension-type headache. Cochrane Database Syst Rev 2016; 4:CD007587.
17. Luedtke K, Allers A, Schulte LH, May A. Efficacy of interventions used by physiotherapists for patients with headache and migraine-systematic review and meta-analysis. Cephalalgia 2016; 36:474.
18. Bronfort G, Nilsson N, Haas M, et al. Non-invasive physical treatments for chronic/recurrent headache. Cochrane Database Syst Rev 2004; :CD001878.